• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式
• 各種証明書の申請に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
健康保険　被保険者資格取得届(A4, 245KB)
健康保険　被保険者資格喪失届(A4, 218KB)
健康保険　被扶養者（異動）届(A4, 4112KB) 健康保険　被扶養者（異動）届(A4, 53KB)
健康保険　被扶養者認定資料(A3, 192KB)
健康保険資格確認書（再）交付申請書(A4, 142KB)
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書(A4, 176KB)
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4, 267KB)
健康保険　被保険者証滅失届(A4, 178KB)
健康保険　被保険者証回収不能届(A4, 140KB)
健康保険　被保険者住所変更届(A4, 93KB)
健康保険　被保険者氏名変更届(A4, 161KB)
健康保険　任意継続被保険者　資格取得申請書(A4, 270KB)
健康保険　任意継続被保険者　資格喪失申出書(A4, 102KB)
介護保険適用除外　該当・不該当　届(A4, 174KB)
産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届(A4, 234KB)
産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4, 501KB)
健康保険育児休業取得者申出書（新規・延長）終了届(A4, 844KB)
健康保険　被保険者標準報酬月額算定基礎届(A4, 745KB)
健康保険　被保険者報酬月額変更届(A4, 757KB)
健康保険　育児休業等終了時報酬月額変更届(A4, 508KB)
健康保険　被保険者賞与支払届(A4, 446KB)
健康保険　賞与不支給報告書(A4, 176KB)

給付・請求に関する書式

書式
健康保険　傷病手当金支給申請書(A4, 632KB) 記入例(A4, 530KB)
健康保険　被保険者・家族　出産育児一時金支給申請書(A4, 298KB) 記入例(A4, 395KB)
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(A4, 231KB) 記入例(A4, 367KB)
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(A4, 78KB)
資格喪失後出産育児一時金証明依頼書 (A4, 277KB)
健康保険　出産手当金支給申請書(A4, 436KB) 記入例(A4, 511KB)
健康保険　被保険者・家族　埋葬料（費）支給申請書(A4, 284KB) 記入例(A4, 382KB)
限度額適用認定申請書(A4, 159KB) 記入例(A4, 351KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(A4, 364KB) 記入例(A4, 511KB)
特定疾病療養費受療証 交付申請書(A4, 286KB) 記入例(A4, 323KB)
負傷原因届(A4, 158KB)
健康保険等の加入状況にかかる申告書(A4, 265KB)
健康保険　療養費支給申請書（立替払・装具）(A4, 315KB) 記入例（治療用装具）(A4, 367KB) 記入例（立替払等）(A4, 379KB) 記入例（海外で診療を受けた場合）(A4, 381KB)
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用） 往療状況確認表
診療明細書(A4, 100KB)
健康保険　移送承認申請書・移送届(A4, 237KB) 記入例(A4, 324KB)
健康保険　移送費支給申請書(A4, 283KB) 記入例(A4, 374KB)
診療明細書（様式A）(A4, 400KB)
診療明細書（様式B）(A4, 401KB)
診療明細書（様式C）(A4, 454KB)
調査にかかわる同意書(A4, 358KB)
海外療養費（医科用） 療養費支給申請書（立替払・装具）(A4, 315KB) 記入例（海外で診療を受けた場合）(A4, 381KB) 診療明細書（様式A）(A4, 400KB) 診療明細書（様式B）(A4, 401KB) 調査にかかわる同意書(A4, 358KB)
海外療養費（歯科用） 療養費支給申請書（立替払・装具）(A4, 315KB) 記入例（海外で診療を受けた場合）(A4, 381KB) 診療明細書（様式C）(A4, 454KB) 調査にかかわる同意書(A4, 358KB)

保健事業に関する書式

書式
生活習慣病予防健診利用申込書【巡回用 第1種】(A4, 465KB) 生活習慣病予防健診利用申込書【巡回用 第1種】(A4, 118KB)
健診利用申込書【個人用　第1種】(A4, 276KB) 健診利用申込書【個人用　第1種】(A4, 61KB)
生活習慣病等予防健診申込書【二種】(A4, 414KB) 生活習慣病等予防健診申込書【二種】(A4, 82KB)
生活習慣病等予防健診費用補助承認申請書(A4, 121KB) 生活習慣病等予防健診費用補助承認申請書(A4, 61KB)
特定健診申込書(A4, 99KB) 特定健診申込書(A4, 61KB)
保養施設利用券交付・補助金申請書(A4, 137KB) 保養施設利用券交付・補助金申請書(A4, 29KB)

各種証明書の申請に関する書式

書式
資格喪失証明願(A4, 15KB)
納付証明申請書(A4, 53KB)